本文原载于中华现代护理杂志,,27(2):-.DOI:10./cma.j.cn--
低血糖是糖尿病患者血糖控制过程中较为凶险的并发症，尤其是老年人常见的夜间无症状低血糖。调查显示，在发生低血糖的老年糖尿病患者中，夜间无症状低血糖发生率为87.18%[1]。老年2型糖尿病（T2DM）患者夜间无症状低血糖不仅会进一步诱发心脏复极化异常、心律失常等，增加猝死或心血管相关死亡的风险，还可能诱发患者产生低血糖恐惧感，降低治疗依从性[2,3,4]。因此，在控制血糖的过程中，如何有效预测夜间无症状低血糖，提前给予干预措施，避免其发生尤为重要。动态血糖监测（CGM）可全面获取血糖信息和波动趋势，是预测夜间无症状低血糖的有效方法，在指导降糖方案调整中发挥重要作用，但CGM医院内进行，且目前以72h血糖监测为主，同时存在操作技术难、购买成本高等问题，很难在糖尿病患者中进行大范围推广[5]。7点末梢血糖为7个时间点的指尖血糖，是内分泌科最常见的血糖监测方法，患者通过便携式血糖仪家中即可完成，操作方便，是患者降糖方案调整的重要依据，但其各时间点血糖值是否能用于预测夜间无症状低血糖的发生目前仍无明确结论。本研究以CGM评估夜间无症状低血糖的发生情况作为参考，同期进行7点末梢血糖监测，分析具有夜间无症状低血糖预测价值的血糖监测点，并计算最佳切点值，旨在为临床应用提供依据。
一、对象与方法
（一）研究对象：
采用便利抽样法，选取年1—10医院住院的老年糖尿病患者为研究对象。纳入标准：符合年中国糖尿病防治指南诊断标准[6]，已明确诊断糖尿病；佩戴CGM检测仪，并获得完整的CGM数据；意识清楚；签署知情同意书。排除标准：1型糖尿病或其他特殊类型糖尿病；近期发生糖尿病急性并发症、严重感染或其他应激状态者；正在服用糖皮质激素、甲状腺激素、噻嗪类等干扰糖代谢药物者；存在认知功能障碍、判定能力异常、药物、酒精滥用者。共纳入患者例，男例，女例；年龄（65.46±6.11）岁，最小60岁，最大78岁；糖尿病病程（21.69±4.31）年，最短15年，最长33年；治疗方案：口服降糖药46例，胰岛素81例，口服药+胰岛素98例。本研究设计符合《赫尔辛基宣言》要求。
（二）方法
1．干预方法：
患者入院后饮食、运动及降糖方案不变，入院后第2天晨起，采用美国强生稳杰血糖仪监测7点末梢血糖，时间点包括空腹、早餐2h后、午餐前、午餐2h后、晚餐前、晚餐2h后及睡前的指尖血糖，持续监测72h，获得完整的72h7点末梢血糖谱；同时，患者佩戴美国美敦力公司生产的GOLD型血糖监测系统（CGMS），连续72h血糖监测，每日至少测定4次末梢血糖值输入CGMS进行校正，试验期间不进行剧烈运动及洗澡。72h后，取下并通过自带软件下载血糖数据。
2．评价方法：
评估纳入患者夜间无症状低血糖的发生情况。低血糖事件定义为血糖水平≤3.9mmol/L持续10min以上，同时伴或不伴低血糖症状，相隔2次低血糖间隔时间不少于30min[2,7,8]。夜间低血糖为发生在22∶00—次日06∶00的低血糖事件。无症状低血糖为血糖降低至2.8mmol/L或更低亦无反应，没有任何低血糖症状。CGMS的低血糖定义为血糖≤3.9mmol/L持续20min为1次低血糖发作，如2次低血糖间隔时间超过30min则计为第2次低血糖发作[8]。末梢血糖由责任护士或夜班值班护士检测并记录，CGMS监测结果由主治以上医师下载并导入软件中，生成回顾性血糖分析报告。核对同时段的末梢血糖与CGMS监测结果，如果出现检测值不一致，以末梢血糖值为标准判断低血糖的发生。
3．统计学方法：
采用SPSS23.0软件进行统计分析。计数资料采用例数和百分数（%）表示；低血糖持续时间、CGMS观察指标为计量资料，均符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行比较；绘制ROC曲线，计算曲线下面积（AUC）判定相关指标与夜间无症状低血糖发生相关的最佳切点值。P0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
1．低血糖的发生情况分析：
例患者中，基于CGM观察结果，共74例患者出现夜间低血糖，发生率为32.89%。其中，34例患者为夜间无症状低血糖，占45.95%（34/74），40例患者为夜间有症状低血糖，占54.05%（40/74）。
2．两组7点末梢血糖水平的比较：
将34例夜间无症状低血糖患者设为无症状组，40例夜间有症状低血糖患者设为有症状组，比较两组患者7点末梢血糖水平。结果显示，两组早餐后、午餐前、午餐后及晚餐前血糖比较，差异均无统计学意义（P0.05）；夜间无症状低血糖患者空腹、晚餐后、睡前血糖均低于夜间有症状低血糖患者，差异有统计学意义（P0.05），见表1。
表1
两组糖尿病夜间低血糖患者7点末梢血糖水平的比较（mmol/L，±s）
3．7点末梢血糖谱不同时间点血糖值对夜间无症状低血糖发生的评估价值：
为进一步明确7点末梢血糖谱不同时间点血糖值评估夜间无症状低血糖中的有效性，本研究以CGM检查发现低血糖为判断标准，分别绘制空腹、晚餐后及睡前血糖的ROC曲线并计算AUC，确定最佳切点，结果发现，睡前血糖和空腹血糖预测夜间无症状低血糖的效果更佳，最佳切点分别为6.9mmol/L和6.0mmol/L，AUC分别为0.和0.，见图1和表2。
图1
空腹血糖和睡前末梢血糖预测夜间无症状低血糖的受试者工作特征曲线
表2
空腹和睡前末梢血糖预测夜间无症状低血糖的受试者工作特征曲线相关参数
三、讨论
本研究发现，在纳入的例老年糖尿病患者中74例出现夜间低血糖，其中34例出现夜间无症状低血糖，提示老年糖尿病患者夜间无症状低血糖发生率较高。由于老年糖尿病患者病程长、高龄，对低血糖的反应性和敏感性下降，大多数表现为无症状低血糖[9]。廖淑金等[10]研究显示，在28例发生低血糖的老年糖尿病患者中，除4例有自觉症状外，其余均无自觉症状，82％的低血糖和无症状的严重低血糖均发生在夜间。尤巧英等[11]调查发现，在42例2型糖尿病患者中，有32例至少出现过1次低血糖发作，其中夜间无症状低血糖36次。老年糖尿病患者夜间低血糖可能是导致患者死亡的重要原因之一，睡眠会降低交感肾上腺对低血糖反应的灵敏性，夜间低血糖持续时间延长，加重其危害程度，进而对心脏自主神经产生不利影响，增加心动过缓和房性早搏的发生概率[12,13]。因此，医护人员应高度重视老年糖尿病患者的夜间无症状低血糖，建立患者夜间无症状低血糖预警值，进而早期识别并预防夜间无症状低血糖的发生。
本研究表明，睡前血糖和空腹血糖对老年糖尿病患者夜间无症状低血糖具有较好的预测价值。随着CGM的不断发展，夜间无症状低血糖的检出率不断提高。目前，7点末梢血糖测定是糖尿病血糖管理常用的监测方式，在经济、可靠、便捷方面具有不可替代的优势。本结果显示，夜间无症状低血糖组具有更低的空腹血糖、晚餐后血糖及睡前血糖，进一步绘制ROC曲线计算AUC发现，以CGMS作为判断标准，7点血糖谱中的睡前血糖和空腹血糖对判断夜间无症状低血糖具有更好的预测价值。美国糖尿病协会建议睡前血糖控制在5.6~7.8mmol/L，如低于5.6mmol/L或超过8.9mmol/L，应增加措施以调整血糖水平[14]。但由于人种、饮食结构、生活习惯的区别，孙玉肖等[9]提出，国内患者睡前血糖控制范围在5.6~6.2mmol/L。本研究中，睡前血糖6.9mmol/L，预测发生夜间无症状低血糖的敏感度和特异度最高。考虑到老年糖尿病患者生理调节功能减退，对胰岛素和降糖药物的清除率降低，睡前血糖控制在7mmol/L左右能够预防夜间无症状低血糖带来的严重后果。空腹血糖一直是判定患者降糖方案安全性的重要指标之一，Gómez等[15]研究表明，空腹血糖与夜间低血糖呈负相关性，即空腹血糖越低，夜间低血糖的发生风险越高。Mitsuishi等[16]研究显示，空腹血糖为7.5mmol/L时，T1DM患者发生夜间低血糖的敏感度为73%，特异度为83%。在本研究中，空腹血糖为6.0mmol/L时，夜间发生无症状低血糖的敏感度为70.00%，特异度为77.69%，AUC为0.。本研究与上述研究的空腹血糖切点值不同，考虑与研究人群、样本量及生活方式等不同有关，但目前关于空腹血糖预测夜间无症状低血糖最佳切点值的研究较少，考虑到可比较的研究有限，及可能存在的苏木杰现象，本研究结论还有待进一步论证。
综上所述，医护人员应警惕老年糖尿病患者夜间无症状低血糖的发生，睡前血糖小于6.9mmol/L、空腹血糖小于6.0mmol/L对判断夜间无症状低血糖均有较好的预测价值，有助识别及预测老年糖尿病患者夜间的血糖变化趋势，为非CGMS患者的夜间无症状低血糖预防提供新的策略。
利益冲突
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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