胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。2型糖尿病患者虽不似1型糖尿病那样需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生危险。
那在临床工作中，哪些2型糖尿病患者需要用胰岛素治疗呢？
指南推荐不一
《中国2型糖尿病防治指南（版）》推荐：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。
国际上各大学会对该问题的推荐相差甚远。
ADA糖尿病诊疗标准推荐：新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或HbA1c≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗（用或不用其他药物）。
而AACE建议三联口服药物治疗（二甲双胍或其他一线药物+二线药物）治疗3个月HbA1c不达标的、初诊糖尿病HbA1c9%启用胰岛素，有严重并发症的、口服药有禁忌者使用胰岛素。
指南分歧都这么大，临床医生怎么办呢？
2型糖尿病何时使用胰岛素？1.需要快速控制血糖时
（1）出现严重的急性并发症。
最简单，也最容易理解。血糖太高，有急性并发症，或有急性并发症风险时。DKA不用说，血糖高于13.9mmol/L且酮体阳性，都该用胰岛素。
空腹血糖16.7mmol/L以上，有糖尿病三多一少典型症状的，如果不想给自己和病人找麻烦，务必启用胰岛素。
（2）应激状态时需临时使用胰岛素渡过危险期。
例如严重感染、严重创伤、大手术、急性心肌梗死、急性脑血管病等。
血糖不达标，但马上有手术或其他对血糖有要求的操作时，应选用胰岛素治疗。不管急诊还是限期，手术不可能因为血糖一拖再拖，用了胰岛素血糖达标后，术后拆线伤口愈合不错则该停再停。
重症感染时血糖飙高，需要赶紧降下来配合治疗，不要犹豫，上胰岛素。
（3）新诊断的2型糖尿病患者，希望通过短期强化快速解除糖*性尽快恢复胰岛功能的，也可以考虑使用胰岛素。但注意，胰岛素对此类患者只是选项之一。
2.口服药禁忌、治疗无效或预期无效时
（1）口服药治疗无效或预期无效
改变生活方式，联合口服药治疗血糖仍未达标，可行胰岛素治疗。一般是经过较大剂量的多种口服降糖药物治疗后HbA1c仍＞7%（或个性化的控制目标），即可考虑启动胰岛素治疗。
但需要注意的是，如果预期病人口服降糖药物治疗无效，也可以考虑直接启用胰岛素。比如HbA1c过高，吃了2种降糖药物，血糖纹丝不动，估计再加2种也够呛的，趁早用胰岛素。
又如做了胰岛功能检查，胰岛功能已经损失殆尽的，尽早用胰岛素。
（2）口服药禁忌
出现严重的慢性并发症时。如重症糖尿病肾病导致肾功能不全等。妊娠期糖尿病和哺乳的糖尿病妇女。合并其它一些严重疾病如血液病、肝病等。
如果之后禁忌去除，还是可以换回口服药。这种情况下，如果病人的禁忌预期可以去除（比如妊娠或估计可以治愈的药物性肝损伤等），启用胰岛素的同时应向患者告知启用胰岛素的原因，让他知道他的胰岛素是临时应用的。
避免滥用胰岛素
特别需要注意的是，胰岛素滥用是非常可怕的。
胰岛素在可以快速降血糖的同时，增加了治疗的复杂度、治疗费用、血糖监测成本（包括时间和经济）、门诊就诊频率、低血糖风险和体重。
对于某些肥胖的2型糖尿病，胰岛素治疗有时候甚至相当于饮鸩止渴，虽然有时确实是不得已，但也不应处处首选胰岛素。
指南对启用胰岛素的建议也是相对的，最终落实到每一个病人都需要结合其疾病程度、文化教育程度、对疾病和药物的认知、风险承受能力等等综合考量。
推荐阅读：
指尖血糖检测：不可不知10大问题（点此查看）
糖尿病：能不能用果糖？有什么风险？（点此查看）
如何选择降糖药？7张图学会糖尿病管理（点此查看）
编辑
玥廷
投稿
dongyt
dxy.cn题图
shutterstock.