Part-1
嘉宾介绍
武运红，医院神经内科副主任，主任医师，硕士生导师。山西医学会儿科分会小儿神经学组副组长，山西妇幼保健协会儿童神经系统疾病防治专业委员会副主委，山西省医学会神经内科分会委员，山西省抗癫痫协会理事，山西省癫痫及神经电生理协会委员，中国优生科学学会遗传代谢分会委员。
Part-2
公开课环节
各位老师，大家好！欢迎来到赛福基因大讲堂病例分享第7期，本次给各位老师带来的是由医院神经内科的武运红主任提供的一例家族性高胰岛素血症性低血糖症1型的案例分享。
本次分享共分为四个部分：患者的临床基本信息；全外显子报告的解读；遗传机制介绍；案例小结。
首先我们来看第一部分，患者临床信息介绍。
患者，男，1岁5月，生后5月起病，于年3月第一次就诊。
临床表现：间断抽搐两月，表现为双目凝视，口周发青，四肢抖动，呼之不应，持续时间一到三分钟，缓解后有嗜睡。每日发作最多七到八次，没有发热，腹泻的症状。
诊疗经历：
患者第二胎，第二产，足月，顺产，出生后因为反应差，医院诊断新生儿肺炎，头颅血肿，硬膜下积液，经治疗后好转。五个月时，无眼睛追视，竖头不稳，四肢肌张力略低，肌力正常。
视频脑电图检查，广泛慢波发放，夹杂棘波、尖波，以额区明显，头颅核磁，血尿代谢筛查均大致正常。全外显子检测RFX3基因有突变，提示某一癫痫脑病可能，临床诊断为癫痫，医院，先后给予左乙拉西坦(60mgkg/d)，奥卡西平(40mgkg/d)，托吡酯(4mgkg/d)治疗但仍有间断抽搐。
这是患者做的核心家系全外的第一次解读报告。我们可以看到，根据患者疾病表型，我们筛查到一个RFX3基因可能与患者表型相关，但是该基因在OMIM中没有关联疾病，并且我们对基因进行了很多评估，还是无法确定该基因对患者表型的贡献。
年6月，患者因抽搐频繁，入我院住院治疗。入院血糖为1.2mmol/L左右，胰岛素9.37mIU/L，ACTH、皮质醇、垂体核磁，腹部彩超均正常。考虑高胰岛素血症性低血糖症。医院内分泌科确诊为先天性高胰岛素血症性低血糖1型，加用二氮嗪治疗，患儿未再抽搐，目前已停用奥卡西平、妥泰，只服用左乙拉西坦。
所以在年6月的临床检查结果中，新添加了低血糖的表型，最终临床诊断为：高胰岛素血症性低血糖。并且我们对该患者WES的基因检测结果进行了重新分析与解读，检测结果为检测到可以明确解释患者表型的临床意义未明的变异。
所以第二部分内容，我们来详细解读一下这份更新后的全外显子的报告。
我们可以看到检测结果为：检测到可以明确解释患者表型的临床意义未明的变异。我们来详细看一下该患者的变异信息。我们发现基因ABCC8的11号染色体22号外显子位的G突变成了A,该变异在OMIM数据库对应的疾病为家族性高胰岛素血症性低血糖症1型，为常染色体显性或隐性遗传病。我们来介绍一下ABCC8基因，该基因编码了磺酰脲受体1(SUR1)，SUR1是β细胞ATP敏感性钾通道的一个亚基，参与胰岛素分泌的调控。该基因(NM_.2)包含39个外显子，编码个氨基酸，其具有特殊的遗传机制。
接下来我们来看一下变异对应的疾病，OMIM数据库对该疾病的临床记录中：低血糖昏迷、低血糖性癫痫发作、反复低血糖引起的智力残疾、低血糖等均与患者的临床表型相符。
根据《ACMG遗传变异分类标准与指南》，该变异符合“临床意义未明”：PM2+PP3：
PM2：该变异在ExAC、gnomAD、千人基因组亚洲人群数据库中的发生频率极低；
PP3：多个蛋白软件预测该变异有害
该变异为可以解释患者临床表型的致病性变异。
在患者确诊后，口服了二氮嗪，并起到了一定的临床效果。所以，进一步证明了ABCC8基因的变异对患者的临床表型具有一定的贡献。
我们对该变异位点通过一代验证进一步确认，从外周血检测结果可以看出，先证者和无表型的父亲均为杂合，所以并不符合家系共分离的遗传模式。
所以我们对ABCC8基因的致病机制进行了调研。
我们发现有多篇文章报道了关于ABCC8特殊遗传机制的文章，这是年发表在AmericanJournalofMedicalGeneticsPartA的一篇文章，我们可以看到最左边的来源于父亲11号染色体的短臂（11p15）有一个杂合突变，但是右边胰脏病灶部位，父源该段序列发生crossover，形成父源的UDP，这也就解释了为什么取外周血检测到患者和无表型的父亲均为杂合，而不符合家系共分离。
最后我们进行一个简单的小结。
（1）患者5个月起病，间断抽搐，先后口服了3种抗癫痫药物，仍不能控制发作，基因检测提示为某一癫痫性脑病可能。
（2）根据提供的新表型：低血糖，对患者全外显子数据进行重分析和解读，新发现ABCC8的突变为可以解释临床表型的变异，对应疾病为家族性高胰岛素血症性低血糖I型；
（3）ABCC8具有一定的特殊遗传机制，来源于父亲11p15的胚系突变，在胰脏的病灶部位，父源该片段发生crossover而产生PUDP；
（4）目前患者口服二氮嗪起到了一定的临床效果；
（5）临床表型和全外显子组测序，对病因未明的遗传性变异的分析与解读有重要意义。
今天的分享就到这里，感谢各位老师！
Part-3
问答环节
观众a：
老师您好，目前临床上CHI患者外周血中检测出先证者ABCC8基因杂合突变，母亲野生型，表型正常的父亲杂合携带的情况不少。是否一旦遇到这样的病例都可以用上述的遗传机制来解释？
武运红老师：
我觉得应该具体问题具体对待，还需要结合他测出来的基因型和父母验证以后的情况来具体分析。
赛福基因王小冬博士：
这个问题当然还要看位点的变异情况。我们检测到的这个位点的致病性医院遗传科的Olof教授的确认，遗传学证据也是充分的。这个位点会存入我们的数据库中，便于今后的变异检测及致病性判读。
观众b：
武老师好，请问临床上是怎么想到要对患者的胰脏组织进行检测呢？是做的染色体芯片么？
武运红老师：
这个患儿没有做胰腺的组织学和基因学的检查。因为还是小婴儿，要做这种创伤性的检查，取样比较困难，家长肯定不会同意，这样的检测没有做过。
观众c：
您好，请问“突变，在胰脏的病灶部位，父源该片段发生crossover而产生PUDP”这是什么意思呢？
赛福基因刘磊：
老师你好，这个是指在患者胰腺部位检测到染色体11p15区段，患者的母源染色体缺失，父源染色体发生重复，这样表现为父源的单亲二倍体（UPD）。
赛福基因王小冬博士：
目前普遍认为是在患者的胰腺发生局灶性病变。局灶性病变部分的ABCC8基因因为某种原因发生LOH（lossofheterozygosity)。这些原因简单地说，可能包括11号染色体短臂发生母源性缺失，父源染色体UPD，这样父源杂合致病位点在病灶部位呈纯合状态。所以即便在父亲外周血中检测到的是杂合变异，也不能说明病灶部分的基因位点改变状态。具体原因只有对病灶部位组织进行检测才能确定。正如武医生所说，因为孩子很小，这种创伤性取样比较困难，所以这个患者的具体致病原因，还没有办法明确。
观众d：
武老师您好，请问高胰岛素性低血糖的测定受什么因素限制，造成这种症状不能及时被检测到？
武运红老师：
这个病人第一次是在我院门诊就诊，当时没有查到空腹血糖，又因为患儿有抽搐症状，脑电图也抓到了他发作期及间期的放电，代谢检查也没有问题，生长发育落后，所以初步诊断为癫痫。
但其实这是误诊。因为患儿没医院做进一步的检查。假如患儿吃了药以后，我院一般最少一个月内是要复核患儿的一些生化指标的。如果患儿定期来就诊，就会做一些生化检查。但是这个医院，找了另外的神经科医生看病。所以患儿在我院不是规律地复查，就没有查到他的空腹血糖。另外第一次的基因检测提示患儿是癫性脑病，更证实了他是癫痫。
后来随着患儿抽搐控制得不好，在患儿生病两个月的时候来我院住院治疗。这次住院以后就对患儿进行了系统的检查，查出患儿空腹血糖特别低，这才发现低血糖是他抽搐的一个最重要的原因。
医院总结了一个以意识障碍或惊厥为首发症状的儿童低血糖的临床特点和误诊分析报道。其中一共有18例病例都有不同程度的误诊，误诊时间分别为十天到九年不等。所以临床上对儿童低血糖应该有必要的警惕性，一定要强调实施空腹血糖检查的必要性。
观众e：
武老师您好，咨询您一个问题，这个患者起初服用左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯仍有抽搐，但后续加用二氮嗪治疗，患儿未再抽搐，看您说目前只服用左乙拉西坦，这是为什么？
武运红老师：
低血糖是儿科临床常见的代谢紊乱之一，严重的低血糖可引起明显的脑病症状，包括惊厥发作和意识障碍，长期的低血糖也可以继发不可逆的脑损伤。患儿查到低血糖以后就考虑是抽搐的主要原因，患儿血糖控制好了之后，惊厥也就得到了控制，所以逐渐减轻了两种抗癫痫药。
低血糖的病人脑电图一般是弥漫性的，或者多灶性的慢波，这是低血糖病人最常见的表现，而有痫样放电的脑电图相对不明显。但这个患儿脑电图一直有放电，为了安全起见，还给他保留了一种抗癫痫药物。而服用这一种药物，他目前也没有再出现抽搐症状。
总结来看，患儿的抽搐主要是由低血糖引起的。我们会继续