病房新入一名食管癌晚期患者，17床，男性，47岁，身高cm，体重55kg，糖尿病病史，禁食，给与静脉营养，每天近ml的液体，脂肪乳、氨基酸、极化液、卡文经PICC输注。
全静脉营养在我科来说并不新鲜，所以本来也是一个普通的病人，第二天，大夜十二点接班，小夜班交班说17床于23:30的时候突发大汗、主诉心慌，生命体征正常，测血糖3.9mmol/L,当时患者刚换上卡文，遵医嘱给与糖块含服，20分钟后复测血糖6.8mmol/L，当时大家都挺纳闷，本来就一直在输着营养液，为什么还会出现低血糖，患者症状已经缓解，所以就继续观察了，然而事情并没有结束，第二天小夜班的时候，患者再一次出现了低血糖的情况，依然是刚换上卡文没多久，这一次，大家再也坐不住了，连续两天出现同样的情况肯定是不正常的。
我们整理了患者全天的液体，发现：
1、脂肪乳氨基酸都会放在正常人吃饭时间输，遵医嘱测血糖血糖4h一次，6-10-14-18-22-2各一次，在22:00测血糖的时候8.0mmol/L。
2、各液体里均含有胰岛素，以中和营养液里的糖分。
3、卡文之前的液体为5%GSml+VC3g+VBmg+普通胰岛素6u静点。
基于以上三点，和医生沟通过后，都觉着问题可能出现在了第三点，但是胰岛素的剂量和液体是匹配的，也是比较常见的液体搭配，为了保险起见，医生还是调整了胰岛素的剂量，减到了2u，之后也确实没有再发生低血糖情况。
本着打破砂锅问到底的精神，我们把这个问题反映给了护士长，护士长当天就组织了科室会议，并请来了糖尿病专科小组的组长，大家各抒己见，讨论的非常热烈，到专科组长的时候，她说了一句话，惊醒了我们，胰岛素属于油性液体！油性液体意味着什么，意味着在极化液里，它是漂在液体表面，在液体输完的时候，相当于直接静脉给了6u的胰岛素，再加上患者体重又轻……
大家都很震惊，这种问题并不常见，我也只经历过这一次，但在以后的工作中，不排除再有这种比较敏感的患者，希望我们能多绷紧一根弦，留心身边的小事，保证患者的诊疗安全。