童南伟将心血管疾病患者的血糖管理阵线前移 [复制链接]

　　糖尿病是最重要的慢性非传染性疾病之一，严重影响患者生存质量。近年来，我国糖尿病患病人数和患病率呈明显上升趋势。年中华医学会内分泌学分会根据当前中国糖尿病发展的趋势，撰写并发布了《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》，并于年发表在《中华内分泌代谢杂志》[1]上。心血管疾病患者是糖尿病的高危人群，其早期筛查及预防对糖尿病的发生和发展至关重要。

　　目前，心血管疾病患者中有很大一部分存在高血糖问题，心血管疾病患者糖代谢异常已呈流行趋势。同时，糖代谢异常亦可增加患者冠心病风险，高血糖是心血管疾病重要危险因素之一，也是其预后不良的主要因素。因此，应大力加强冠心病患者及其高危人群糖代谢异常的筛查与干预[2]。糖尿病高危人群包括血糖正常的高危人群和血糖升高的糖尿病前期（表1）人群。

　　由于空腹血糖升高、餐后血糖升高、空腹及餐后血糖均升高给患者带来的风险不同，因此，对于糖尿病高危人群血糖谱应细分。空腹及餐后血糖同时升高（IFG＋IGT）的人群糖尿病风险最高，发生大血管病变风险也最大。中国糖尿病前期人群80％以上存在餐后血糖高，近半数为单纯糖耐量受损（i-IGT）。餐后血糖高是心血管疾病的独立危险因素。
　　糖尿病高危人群的筛查：1.无糖尿病病史者，首先根据高危因素进行初筛；2.具有一项危险因素的患者进一步进行FPG、随机血糖（RPG）筛查，以FPG≥5.6mmol/L、RPG≥7.8mmol/L作为患者行OGTT的切点。由于FPG＜5.6mmol/L或RPG＜7.8mmol/L的人群特别是老年人群及其他高危患者（确诊冠心病或合并较多危险因素）不能完全排除糖尿病、糖尿病前期，建议行OGTT明确血糖代谢的情况（表2）。

　　ADA主席RichardM.Bergenstal教授对糖尿病预防的评价：“与许多其他慢性病不同，2型糖尿病能够被预防，只要通过如改变生活方式等方法，将血糖控制在糖尿病前期范围中即可”。换言之，采用积极有效的干预方式，可以预防糖尿病。

　　糖尿病前期人群的血糖管理，首先是干预生活方式。糖尿病前期人群及新诊糖尿病的患者，通过对血糖的长期干预及管理，可获益大血管的保护作用。大庆研究23年随访结果证实[3]：对于糖耐量受损（IGT）人群进行生活方式干预可有效降低心血管疾病及全因死亡风险。

　　《AACE糖尿病临床实践指南》指出，在生活方式干预基础上加用药物治疗可有效延缓高危人群进展为糖尿病，若无法逆转至NGT水平，至少应维持在糖尿病前期，预防和延缓其进展为糖尿病[4]。《ADA糖尿病医学诊疗标准》亦指出，药物治疗可延缓IGT患者2型糖尿病进展[5]。对进行生活方式干预半年未见明显效果且血糖持续升高的糖尿病高危人群，有较高健康需求、有较好经济条件、有较好医疗条件、预期寿命长等条件下可考虑启动药物干预。IFG：如严格执行生活方式干预达6月而血糖仍控制不佳（FPG＞6.1mmol/L，或高血糖进展），可考虑使用药物如二甲双胍。IGT：如严格生活方式干预进行6月而血糖仍控制不佳（PPG＞7.8mmol/L），可考虑使用α-糖苷酶抑制剂进行干预。IFG＋IGT：如干预进行6个月血糖仍控制不佳（FPG＞6.1mmol/L和/或PPG＞7.8mmol/L），推荐早期使用药物干预。二甲双胍可以降低糖尿病发生率，对于单纯的IFG的人群二甲双胍mg/天就可以有效降低糖尿病发生。阿卡波糖也可以降低糖尿病发生，保护大血管。

　　糖尿病前期人群的管理：1.健康教育，包括血糖以外的血管风险管理与监测。2.体重控制。3.心脑血管指标控制与管理同样重要，甚至更重要。

　　血糖控制目标强调个体化，并根据其年龄与预期寿命，是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危险因素，是否存在可导致严重低血糖的疾病及危险因素，以及社会因素如医疗条件、经济条件和健康需求等制定个体化血糖控制水平。总原则：FPG≤6.1mmol/L，餐后2小时血糖≤7.8mmol/L。糖尿病高危人群理想的血糖控制目标是将血糖水平逆转至NGT水平。

　　体重控制目标：肥胖或超重的糖尿病前期患者人群体重应减少5％～10％，并使BMI长期维持在健康水平。

　　其他控制目标（见表3）。

三、总结

　　心血管疾病患者中，糖代谢异常发生率高。尽早识别与干预糖代谢异常，可显著改善患者预后。《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》建议使用OGTT筛查糖代谢异常，生活方式干预是基础干预方式，严格生活方式干预后血糖仍控制不佳的患者可考虑药物治疗：IFG人群首选二甲双胍；IGT人群首选阿卡波糖；对于糖尿病前期患者，在实现血糖控制的同时，也应该重视体重、血脂、血压等心血管危险因素的综合管理。

本文内容为《门诊》杂志原创内容

出自《门诊》杂志年11-12月刊P

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