胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）通过激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，并能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制减少进食量，从而达到降低血糖作用。GLP-1RA单独使用低血糖风险小，同时兼具减重、降压、改善血脂等作用。因此已被版《中国2型糖尿病防治指南》纳入作为二甲双胍之后的二联治疗选择之一。近年来，多个GLP-1RA在我国获批，同时多项心血管结局研究证明部分GLP-1RA具有心肾保护作用。为给予广大临床医师全面认识和合理使用此类药物提供参考，基于我国目前上市的GLP-1RA的循证医学证据和临床使用经验，中华医学会内分泌分会、中华医学会糖尿病学分会于年11月于《中华内科杂志》发布《胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》。
本次共识的推荐等级，如下表所示：
该共识首先介绍了中国已获批上市的7种GLP-1RA药物的分子结构特点、用法用量以及适应症，如下表：
随后共识分别从降糖疗效和降糖外获益，心血管肾脏保护作用，以及特殊人群用药三个维度进行了具体的推荐与阐述。
GLP-1RA治疗2型糖尿病（T2DM）的降糖疗效和安全性
共识首先对GLP-1RA单药治疗证据进行阐述，多项研究显示GLP-1RA单药治疗可显著降低T2DM患者的糖化血红蛋白(HbA1c)，效果优于安慰剂、二甲双胍或SU，同时具有减重作用，单独使用发生低血糖风险小，安全性良好。随后，共识进一步罗列了联合用药（如联合二甲双胍/联合二甲双胍+磺脲类/联合二甲双胍+噻唑烷二酮类/联合钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）/联合基础胰岛素）的临床研究证据，提示GLP-1RA良好的降糖疗效与较低的低血糖发生率。同时阐述了GLP-1RA在降糖以外的作用，包括可显著减轻体重与腰围，可降低T2DM患者收缩压2-3mmHg，以及不同程度改善T2DM患者血脂谱。GLP-1RA还显示出改善T2DM患者稳态模型评估的胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）和空腹C肽水平。
GLP-1RA的心肾保护作用
共识强调我国目前获批的GLP-1RA药物中，利拉鲁肽和度拉糖肽显示出心血管保护作用，而利司那肽和艾塞那肽的心血管效应则为中性。贝那鲁肽和聚乙二醇洛塞那肽目前尚缺乏CVOT研究数据。其中LEADER研究显示，在标准治疗基础上加用利拉鲁肽治疗可使已确诊CVD或伴有心血管危险因素的T2DM患者的主要不良心血管事件（MACE，即心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险显著下降13%，心血管死亡风险显著下降22%，全因死亡风险显著下降15%；REWIND研究显示，在标准治疗基础上加用度拉糖肽治疗可使伴有心血管危险因素或已确诊CVD的T2DM患者的MACE风险显著下降12%，非致死性卒中风险显著下降24%。已完成的7项大型CVOT研究显示，GLP‐1RA对T2DM患者心力衰竭（HF）的影响为中性，既未能降低也不增加HF住院风险。Meta分析显示，GLP-1RA可显著降低T2DM患者不良肾脏结局风险17%，但其肾脏保护作用主要是由减少尿蛋白排泄量所驱动的。
特殊人群GLP-1RA应用
这一部分中，共识首先对目前上市GLP-1RA在肝肾功能不全患者中的应用进行了归纳总结，如下表所示：
随后共识又对GLP-1RA在老年，儿童、青少年患者，妊娠妇女及特殊疾病患者中的应用给出推荐。
此外，共识特别阐述了利拉鲁肽对T2DM伴有非酒精性脂肪性肝病患者的两项探索性临床研究，提示利拉鲁肽可显著降低肝内脂肪含量，抑制脂肪组织脂解及肝糖生成，减轻肝纤维化进展。（注：利拉鲁肽尚未获批治疗非酒精性脂肪性肝病的适应症）
最后共识对GLP-1RA的禁忌症、不良反应与应对、依从性进行了阐述。GLP-1RA的禁忌症包括：（1）对该类产品活性成分或任何其他辅料过敏者；（2）有甲状腺髓样癌病史或家族史患者；（3）多发性内分泌腺瘤病2型患者。GLP-1RA的不良反应包括：（1）胃肠道反应，常为一过性，临床应用中可小剂量起始逐渐加量。（2）低血糖：多发生于联用SU和胰岛素时，建议调整或停止一个二甲双胍以外的降糖药物或减少剂量。（3）急性胰腺炎：GLP-1RA本身并不增加急性胰腺炎发生风险，但出于安全性考虑，不推荐胰腺炎病史或胰腺炎高风险的T2DM患者使用。
共识最后提出影响GLP-1RA使用依从性的主要因素有：（1）从治疗过程看，包括注射频次、注射装置操作的简便性及针头粗细；（2）从治疗结局看，包括HbA1c降幅，胃肠道反应及低血糖事件。
总结
近年来，GLP‐1RA在T2DM治疗路径中的地位得到显著提升，GLP‐1RA在T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危患者中已被推荐为首选联合用药之一。
参考文献
中华医学会内分泌学分会,中华医学会糖尿病学分会.中华内科杂志,,59(11):-
《文献速递》介绍：
诺和诺德医学事务团队长期
