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为了给中国医生对胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的实际使用提出权威参考建议，今年10月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会糖尿病学分会联合发布了版《GLP-1RA用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》（以下简称共识）。该共识由医院内分泌科主任母义明教授牵头，医院肖新华教授、医院洪天配教授共同执笔，结合最新的国际糖尿病管理指南与最新临床证据，对GLP-1RA的临床应用给出建议。那么为什么要针对GLP-1RA做新一版的共识更新呢？与年版本相比，此共识有哪些重要的更新点呢？又与版美国糖尿病协会（ADA）糖尿病医学诊疗标准有哪些区别？如何应对GLP-1RA可能出现的不良反应呢？它在中国未来的临床使用方面前景如何？带着这些问题“医学界”有幸邀请到了该共识的通讯作者母义明教授为我们解析。
Q1
医学界：
为什么要针对GLP-1RA做新一版共识更新？
母义明教授：中国现在已经成为了糖尿病大国，糖尿病患者数量居世界首位1。而糖尿病并发症不容忽视，其中血管并发症最为严重2，包括微血管并发症和大血管并发症，往往导致患者预期寿命减少。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者死亡风险显著增加，平均寿命缩短9年3，伴有心血管疾病的患者寿命预计缩短12年4。尽早控制并发症发展是帮助患者改善生活质量和生命周期的关键。
传统降糖药一般只考虑降糖效果，对患者心血管、以及肾脏的作用鲜有研究。此次共识中的主角——GLP-1RA，就打破了这一“传统”，既能有效降糖、又不会导致低血糖，且有心肾获益，还有减轻体重、改善中心性肥胖、降低收缩压、改善血脂等额外获益5，GLP-1RA在众多降糖药物中脱颖而出，在各大指南中地位也逐渐攀升。ADA发布的糖尿病医学诊疗标准建议：推荐GLP-1RA作为2型糖尿病（T2DM）起始注射治疗的优先选择；具有高危或已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）或心衰患者，不考虑患者的基线糖化血红蛋白（HbA1c）或HbA1c个体化目标，优先使用有确证心血管获益的药物，如GLP-1RA，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂6。为什么GLP-1RA变得如此重要？因为有证据！ELIXA、EXSCEL、LEADER、REWIND等大型研究先后证实，无论患者是否有心血管病史，GLP-1RA对糖尿病患者都有可靠的治疗效果，并且不增加心血管不良事件，甚至降低心血管事件的发生。GLP-1RA如利拉鲁肽还可减少T2DM患者心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的发生7，而度拉糖肽对T2DM患者心血管病的一级预防和二级预防均有效。同时，研究还证实GLP-1RA对于肾脏也有获益8-9。这些证据是其他降糖药所没有的。此次发布的共识也正是基于这众多的循证医学证据，希望向中国的临床医生提供参考意见。
Q2
医学界：
相比年版，此共识有哪些重要更新？
母义明教授：年发表的《基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南》，基于当时已上市的7种肠促胰素治疗药物，首次对临床证据进行全面检索和评价10，但面对许多医生、患者提出的心血管相关疑问，由于没有证据，当时的回答都是“不明确”，对于合并CKD患者的治疗也未提及。从年开始，各项大型研究的结果陆续发表，基于大量循证医学证据不断产生，此共识从年开始策划，历经5次专家会，在年，中国终于对共识做了有理有据的更新。此次更新有6大亮点：肯定了GLP-1RA可以作为起始降糖治疗药物，明确了GLP-1RA的心血管保护作用及减少尿蛋白的作用，对于合并ASCVD、心血管风险高危患者、合并CKD的患者、肝肾功能不全的患者及其他特殊人群等均给出明确建议（见图1a）。另外，还有18条主要推荐意见（详见图1b）。图1a.版共识着重更新的6大亮点图1b.版共识对的主要推荐意见，注：红色标注为主要更新点。
Q3
医学界：
此次共识与ADA指南对GLP-1RA的推荐有
什么区别？
母义明教授：首先我们做参考的第一大文献就是ADA指南，同样是基于这些大型研究，大体上来讲，此共识与ADA指南没有特别大的区别，但是我们对每一个问题做得更细。指南是针对整个大方向说的，而我们这个共识是专门针对这一类药的。此次发布的共识对GLP-1RA相关的各项临床研究都有详细分析，对GLP-1RA的起始治疗时机、GLP-1RA的联合用药方案以及适用人群范围、GLP-1RA对心血管及肾脏的综合获益等均做了讲解。另外，此版共识是以问答的模式制定的，逻辑清晰、便于阅读，我们的目标就是让医生在最短的时间内立马找到需要的内容。
Q4
医学界：
如何应对GLP-1RA可能出现的不良反应呢？
母义明教授：最主要的不良反应就是胃肠道反应，但现在每次一周的GLP-1RA副作用越来越小，患者很容易适应。一般情况下患者的不良反应为腹胀，食欲下降，可以使患者减少进食，从而减小体重。较严重的反应包括恶心、呕吐、腹泻等，但是，大部分患者在大约2-3周之后，就慢慢缓解了。而且GLP-1RA的临床使用通常从小剂量起始，使患者逐渐适应。此次共识已明确的是，患有胃溃疡、肠炎，或是偏瘦的患者不建议使用。另外一点就是过敏，但是长效的GLP-1RA非常少见过敏，比如度拉糖肽，是人源性的，因此过敏非常少见。而其他的包括胰腺炎、胰腺癌、甲状腺C细胞癌在人身上均未得到证实，但如果患者得过胰腺炎，或者处于胰腺高危状态，临床使用应谨慎。
Q5
医学界：
GLP-1RA为什么在中国使用较少？未来会
怎样发展？
母义明教授：中国使用少的第一大理由是太贵了。不过值得高兴的是，从年开始，GLP-1RA陆续通过谈判进入医保，加上市场竞争，价格已呈下降趋势。当价格变得亲民，GLP-1RA在中国的市场也会逐渐打开。此外，GLP-1RA周制剂会减少患者注射的次数，减少低血糖风险，减少心血管事件风险，度拉糖肽注射装置还是隐形针头，自动注射的。因此对于患者而言，从购买注射针头，到治疗低血糖、并发症等方面的开支均有节省。综合考虑，GLP-1RA的性价比毋庸置疑。现在GLP-1RA（在中国）的市场不到10%，严格来说这个比例在30%左右比较合理，更多有心血管疾病的糖尿病患者起码应该使用。将来越来越多的GLP-1RA进入医保以后，我相信很多人都会用。
小结
随着循证医学证据的不断丰富，不仅为临床决策提供了科学依据，也在不断推动着糖尿病治疗理念的更新。GLP-1RA是一类经大量临床研究证实具有心肾获益的糖尿病药物，临床应用也在逐渐增多，希望版GLP-1RA专家共识可以为更多的临床医生提供帮助，也期待更多的一周一次的GLP-1RA在中国可以早进医保，使更多患者受益。
参考资料：1.全球糖尿病概览（第九版），.2.Rask-MadsenC,KingGL.CellMetab.;17(1):20‐33.3.FionaB,etal.JAMA.Jan;(3)-.4.SchmidtAM.ArteriosclerosisThrombosisVascularBiology,,39(4).5.中华医学会糖尿病学分会，中国糖尿病杂志，,05:-.Doyle-DelgadoK,etal.AnnInternMed,Sep1.7.StevenP.Marsoetal.,NEnglJMed;:-.HertzelCGersteinetal.,Lancet;:-30.9.TuttleKR,etal.LancetDiabetesEndocrinol;6:-17.10.母义明,翟所迪.中华内分泌代谢杂志,(32):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
