作者医院心脏科李勇教授
年初始，美国糖尿病协会（ADA）在其官方学术期刊DiabetesCare上正式发布了新一版的ADA糖尿病诊疗指南——《糖尿病医学照护标准》（StandardsofMedicalCareinDiabetes-）。作为糖尿病临床诊疗和研究国际学术界最富学术声誉的ADA和DiabetesCare，其临床实践指南推荐意见对业界具有显著的影响。（点击文末“阅读原文”，可以下载该指南PDF原文）
一、糖尿病的诊断标准
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ADA糖尿病诊疗指南中，再次明确了临床糖尿病的诊断标准：以下三条中满足任一条即可诊断糖尿病：（1）空腹血糖≥7.0mmol/L（mg/dL）；（2）口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖≥11.1mmol/L（mg/dL）；（3）糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（48mmol/L）。空腹血糖5.6-6.9mmol/L，或OGTT中2小时血糖7.8-11.0mmol/L，或HbA1c5.6-6.4%（39-47mmol/L），达到以上三条中任一一条，即可诊断为糖尿病前期。ADA的糖尿病诊断标准与年中国糖尿病诊治指南中对糖尿病的诊断标准一致。实际上，ADAG研究的结果显示，HbA1c≥6%意味着患者的平均血糖水平维持在≥7.0mmol/L水平。而且近40年来，HbA1c已经被认为是血糖管理的最重要的指标。因此，将HbA1c列为糖尿病的诊断标准，对糖尿病患者的诊疗具有极其显著的临床价值和便利性。二、糖尿病的筛查
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糖尿病是心血管疾病重要的危险因素。早先多个大规模队列研究结果显示，糖尿病患者发生心肌梗死的风险是非糖尿病患者的2-4倍，与确诊冠心病患者再发心肌梗死的风险相当，因而糖尿病又被称之为冠心病等危症。
糖尿病患者常常与肥胖、高血压、血脂异常等多重危险因素合并存在。有研究表明，20-30%的高血压患者，40-50%的冠心病患者，20%的慢性肾病（CKD）患者合并存在糖尿病。糖尿病显著促进动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）和CKD进程，加剧脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及肾衰竭的风险。
因此，ADA糖尿病诊疗指南建议：对肥胖者（BMI≥23Kg/m2）/体重超重者合并以下之一者，应进行糖尿病筛查：
一级亲属糖尿病史者；心血管疾病史；高血压史；血脂异常（HDL-C＜0.9mmol/L或TG＞2.8mmol/L）；多囊卵巢综合征；缺乏体力活动者；棘皮症。
应该对糖尿病前期患者每年复查、妊娠糖尿病患者每3年复查、所有＞45岁正常人每3年检查。HIV者应常规筛查糖尿病。
三、以患者为中心的综合医疗照护计划
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糖尿病的诊疗目的是为了预防或延缓糖尿病的并发症，提高和优化患者的生活质量。因此，ADA糖尿病诊疗指南强调以患者为中心，发挥患者及其家属的主动性，由糖尿病专家、内科医师、护士、医学教育工作者、营养师、运动医师、药剂师、牙科医师、足病医师以及精神健康工作者组成的多学科协调的全面综合评估和处理，能够更好地达成最佳的医疗照护。
因此，对糖尿病患者的诊疗计划应包括：评估内容包括糖尿病并发症的风险：ASCVD及心力衰竭的病史；ASCVD危险因素及10年ASCVD风险；CKD分期；低血糖反应风险；个体化地制定治疗目标：HbA1c/血糖目标值；如果合并高血压，则须确立血压降低的目标水平；患者家庭自我管理的目标；治疗计划：包括生活方式管理（强调戒烟）；降糖药物治疗；心血管危险因素、心血管疾病和肾脏疾病的药物治疗；血糖监测以及胰岛素给药器具；推介糖尿病教育专家和其它专科医师。注重治疗性生活方式改变，尤其是饮食管理和体重控制是糖尿病预防和控制的重要措施。
鉴于糖尿病与心血管疾病和肾脏疾病的明确而密切的关系，同时超过半数的糖尿病患者同时合并存在高血压、血脂异常、体重超重/肥胖，以及ASCVD或CKD，因此，降糖药物治疗的同时，必须全面管理多重危险因素。强调严格血压控制，对血压≥/90mmHg的糖尿病患者须立即启动以ACE抑制剂或ARB为基础的降压药物治疗，控制血压＜/80mmHg。同时启动他汀或他汀+非他汀降脂药物治疗，宜将LDL-C降至＜1.8mmol/L。
ADA糖尿病诊疗指南推荐，降糖药物治疗的血糖控制目标为HbA1c＜7.0%（53mmol/L），餐前指末血糖4.4-7.2mmol/L；餐后峰值指末血糖＜10.0mmol/L。必须根据每位糖尿病患者的糖尿病病程、年龄/预期寿命、合并疾病、已知心血管疾病或晚期微血管并发症、低血糖可能，以及患者本人的想法来制定。
降糖治疗计划应强调避免低血糖反应。低血糖反应风险的增高可能与以下因素相关：
使用胰岛素或胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）；肝肾功能受损；糖尿病病程较长；虚弱和高龄；认知功能受损；胰岛素反调节反应受损、低血糖失察；患者的体力或智力失能，以致对低血糖反应无法应对；饮酒；同时服用多种药物（尤其是ACE抑制剂、ARB、非选择性β受体阻滞剂）。
四、降糖药物选择
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ADA糖尿病诊疗指南强调基于以患者为中心的原则选择合适的降糖药物治疗，应同时考虑降糖疗效和合并存在ASCVD、ASCVD危险因素、心力衰竭及CKD，以及低血糖危险、体重、药物副作用及价格、患者喜好的影响等。
与既往的（、及）ADA糖尿病诊疗指南对降糖药物的推荐建议相比，尽管ADA糖尿病诊疗指南依然建议诊断糖尿病后使用二甲双胍治疗，然而，对合并确诊的ASCVD，或ASCVD危险因素，或心力衰竭，或CKD的糖尿病患者，这部最新的糖尿病指南在降糖治疗推荐建议中，明确了“无论基线HbA1c水平，无论患者的个体化HbA1c目标值，无论是否已经接受二甲双胍治疗”，均应考虑将SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂作为初始的降糖治疗药物。
实际上，自从年起，美国心血管病学会（ACC）、中国的心血管病学、糖尿病学、肾脏病学以及神经病学专家们已经陆续发表了一系列的专家共识，以及年欧洲心脏病学会和欧洲糖尿病研究学会（ESC/EASD）的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》均明确提出相同的建议。
ADA糖尿病诊疗指南中，这项对降糖治疗药物推荐建议的表述，是一个巨大的关键转变，它意味着在糖尿病药物治疗领域，完全确立了糖尿病治疗模式必然而完美的嬗变：从单纯血糖管理（降糖-控糖-调糖），转变为改善糖尿病患者心血管和肾脏预后，并延长寿命的降糖药物治疗策略。
五、新型降糖药物SGLT2抑制剂和
GLP-1受体激动剂的循证医学证据
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1.SGLT2抑制剂
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