大量研究表明，在接受胰岛素强化治疗的2型糖尿病（T2D）患者中使用持续葡萄糖监测（CGM）具有临床益处，也有越来越多的证据表明，CGM可能为接受较低强度治疗的T2D患者带来类似的血糖获益，此外CGM还可作为生活方式管理的辅助手段。那么，CGM用于改善血糖控制并促进更广泛的T2D患者改变健康行为有何价值呢？本文将结合T2D的控制现状稍作分析。
T2D患者血糖控制面临严峻挑战
根据IDF第10版糖尿病地图数据，全球范围内估计有5.37亿成年人患有糖尿病，绝大多数为T2D患者，相当于每10个成人中就有1名患者，而这一数据到年预计将达到7.84亿[1]。
IDF第10版糖尿病地图：年糖尿病成人总人数估计和分布
然而，与糖尿病人口持续增加相对应的却是糖尿病患者的血糖控制不断恶化。数据显示，年美国糖尿病患者的血糖控制达标率从年的69.8%下降到63.8%，而HbA1c9.0%的患者比例从12.6%上升至15.5%，仅有37%的患者HbA1c值7.5%[2-3]。低血糖症是实现最佳血糖控制的主要障碍，尤其是在接受胰岛素强化治疗的患者中，但是低血糖风险并不仅限于接受胰岛素治疗的患者中。大约51.7%的患者需要接受口服或非胰岛素注射药物治疗，14.1%的患者同时接受胰岛素和口服/非胰岛素注射药物治疗[4]。由于这些患者仅偶尔使用BGM，因此极有可能发生无法识别的低血糖症。一项针对例T2D患者的研究中，87例患者接受基础胰岛素和/或磺脲类药物治疗，21例患者接受非降糖药物治疗，在使用CGM的5天内，49.1%（53例）的患者经历了至少一次轻度（70mg/dL）或严重（50mg/dL）的低血糖[5]。与接受非降糖药物治疗的患者相比，接受胰岛素/磺脲类药物治疗的患者发生低血糖事件的比例显著增加（33.9%vs66.0%，P0.），更值得注意的是，75%（40例）的患者表示在通过CGM检测到低血糖时自身并没有意识到自己的低血糖症状。而且，低血糖症在所有血糖控制水平上都很常见。研究发现，在实现正常血糖（HbA1c6%）和持续高血糖（HbA1c≥9%）的T2D患者中，发生严重低血糖的风险最高[6]。此外，由于年龄、糖尿病持续时间、血糖变异性、认知障碍和低血糖意识受损的患病率较高，老年患者的低血糖风险更高[4]。糖尿病控制不佳还会对医疗保健系统产生经济影响。糖尿病经济负担报告显示，糖尿病相关费用中约有71.3%与糖尿病并发症的治疗相关，包括住院、急诊、非降糖处方药以及与生产力损失/降低相关的成本[7]。
在非胰岛素强化治疗的T2D患者中扩大CGM应用
尽管使用血糖仪进行血糖监测（BGM）在T2D患者中很常见，但许多研究发现BGM在改变患者行为或降低HbA1c方面的疗效有限[8]。关键原因之一在于，BGM仅提供单个时间点的血糖值，患者必须经常进行自我血糖监测（SMBG）以确定其血糖变化的趋势和速度。然而，现实中许多T2D患者很少或根本不进行SMBG。一项针对接受降糖药物治疗的T2D患者的研究发现，61.9%的患者在日常生活中几乎不使用BGM，影响其依从性的常见障碍包括试纸的成本、采样的痛苦、不利的工作场所以及整体的不便[9]。CGM已经成为接受胰岛素强化治疗的糖尿病患者的标准护理，鉴于T2D患者的血糖控制持续恶化，临床医生开始评估CGM在接受非胰岛素强化治疗的T2D患者中的潜在临床价值和经济价值。随机试验表明，在接受非胰岛素强化治疗和非胰岛素治疗的T2D患者中，CGM的使用与临床结果的显著改善之间存在很强的相关性[4]。一项对每天注射1~2次长效或中效基础胰岛素，不使用餐时胰岛素，同时服用或不服用口服降糖药物的T2D患者的研究发现：与使用BGM相比，使用CGM8个月时HbA1c显著降低（-1.1%vs0.6%，P?=0.02）[10]。另一项研究发现，在接受非胰岛素治疗的T2D成人中，与常规护理相比使用CGM可带来多重获益，包括HbA1c降低（-1.11%vs-0.1%，P=0.03）和糖尿病药物需求减少，以及糖尿病知识、生活质量和糖尿病困扰的改善[11]。在例接受基础胰岛素或非胰岛素治疗的T2D成人的研究中还发现，使用CGM6个月内糖尿病急性并发症和全因住院率分别显著减少32.9%和14.7%[4]。尽管坚持每天使用CGM是改善胰岛素强化治疗的患者血糖管理的必要条件，但在非强化治疗的患者中间歇性使用CGM也表现出显著的血糖改善。一项为期40周的随机对照研究发现，与BGM相比间歇性使用CGM可在仅接受饮食和运动治疗或除餐时胰岛素外其他降糖治疗的T2D患者中带来长期有益影响，CGM组患者HbA1c显著降低并持续改善，且这种改善无需增加药物的治疗强度[12]。同时，研究人员还发现，间歇性使用CGM对于接受非胰岛素强化治疗的患者来说是一种具有成本效益的选择。此外，使用CGM还可提高患者的满意度。一项研究评估了参加基于CGM的远程医疗计划的例非胰岛素强化治疗的成年T2D患者对HbA1c变化和治疗满意度的态度[13]。在平均10.2个月的随访中，观察到患者的HbA1c显著降低，CGM满意度的高达4.5分（满分5分），大多数患者表示非常愿意在远程指导下使用CGM，并且CGM的使用改变了他们的饮食、行为和对糖尿病的认识。
参与者对使用CGM的态度
CGM可反映连续、全面的血糖信息，成为血糖监测新趋势，已在胰岛素强化治疗的糖尿病患者中广泛使用。随着CGM的研究不断深入，将有更多的证据支持在更广大的T2D人群中使用CGM，进一步改善糖尿病患者的血糖管理水平。
参考资料：
1.
